El hombre de
42 años llegó a un hospital de París el 17 de marzo con fiebre, tos y las
‘opacidades de vidrio molido’ en ambos pulmones que son una marca de la
infección con el nuevo coronavirus. Dos días después, su condición empeoró
repentinamente, y sus niveles de oxígeno bajaron. Los médicos sospecharon que
su cuerpo estaba en medio de una tormenta
de citoquinas, una peligrosa reacción exagerada del sistema inmunológico. El
fenómeno se ha vuelto muy común en la pandemia de coronavirus, pero también
apunta a tratamientos farmacológicos potencialmente útiles.
Cuando el
cuerpo se encuentra por primera vez con un virus o una bacteria, el sistema
inmunológico se eleva y comienza a luchar contra el invasor. Los soldados rasos
en esta lucha son moléculas llamadas citoquinas que desencadenan una cascada de
señales a las células para organizar una respuesta. Por lo general, cuanto más fuerte sea esta
respuesta inmunológica, mayor será la posibilidad de vencer la infección,
lo cual es en parte la razón por la que los niños y los jóvenes son menos
vulnerables en general al coronavirus. Y una vez que el enemigo es derrotado,
el sistema inmunológico está preparado para apagarse a sí mismo. “Para la
mayoría de la gente y la mayoría de las infecciones, eso es lo que sucede”,
dijo el Dr. Randy Cron, un experto en tormentas de citoquinas de la Universidad de Alabama en Birmingham.
Pero en
algunos casos - hasta el 15% de las personas que luchan contra una infección
grave, según el equipo de Cron - el sistema inmunológico sigue funcionando
mucho después de que el virus deja de ser una amenaza. Continúa liberando citoquinas
que mantienen al cuerpo en una agotadora alerta total. En su
equivocado intento de mantener el cuerpo a salvo, estas citoquinas atacan
múltiples órganos, incluyendo los pulmones y el hígado, y pueden eventualmente
llevar a la muerte. En estas personas, es
la respuesta de su cuerpo, más que el virus, lo que finalmente causa daño.
Las tormentas
de citoquinas pueden alcanzar a personas de cualquier edad, pero algunos
científicos creen que pueden explicar por qué murieron jóvenes sanos durante la
pandemia de 1918 y, más recientemente, durante el síndrome respiratorio agudo
grave, el síndrome respiratorio del Oriente Medio y las epidemias de H1N1.
También son una complicación de varias enfermedades autoinmunes como el lupus y
la enfermedad de Still, una forma de artritis. Y pueden ofrecer pistas sobre la
razón por la que jóvenes, por lo demás sanos, con infecciones por coronavirus
están sucumbiendo al síndrome de dificultad respiratoria aguda, una
consecuencia común de una tormenta de citoquinas.
Los informes
de China e Italia han descrito a pacientes jóvenes con resultados clínicos que
parecen coherentes con este fenómeno. Es muy probable que algunos de estos
pacientes hayan desarrollado una tormenta de citoquinas, dijo Cron.
En el caso del
paciente de 42 años, la supuesta tormenta de citoquinas llevó a sus médicos a
probar eventualmente el tocilizumab,
una droga que a veces han usado para calmar un sistema inmunológico en apuros. Después
de sólo dos dosis del fármaco, espaciadas con ocho horas de diferencia, la
fiebre del paciente desapareció rápidamente, sus niveles de oxígeno aumentaron
y un escáner de tórax mostró que sus pulmones se estaban despejando. El informe
del caso, descrito en un próximo artículo de Annals of Oncology, se une a
docenas de relatos de Italia y China, todos ellos indicando que el tocilizumab
podría ser un antídoto eficaz contra el coronavirus en algunas personas.
El 5 de marzo,
China aprobó el fármaco para tratar casos graves de COVID-19, la enfermedad
causada por el coronavirus, y autorizó ensayos clínicos. El 23 de marzo, la Administración de Alimentos y
Medicamentos de EEUU concedió la aprobación a la empresa
farmacéutica Roche para probar el medicamento en cientos de personas con
infecciones por coronavirus.
El tocilizumab
está aprobado para calmar el parloteo de las moléculas inmunes en la artritis
reumatoide y en algunos tipos de cáncer. Silencia la actividad de una citoquina
específica llamada interleucina-6 que se asocia con una respuesta inmune
demasiado exuberante.
“Esa es la
razón del uso de la droga”, dijo el Dr. Laurence Albiges, quien cuidó al
paciente en el Centro de Cáncer Gustave Roussy en París.
Incluso
mientras los investigadores buscan tratamientos, están tratando de aprender más
acerca de por qué los sistemas inmunológicos de algunas personas entran en esta
peligrosa
sobremarcha. Los factores genéticos explican el riesgo, al
menos en algunos tipos de tormentas de citoquinas. Hay muchas variaciones del
fenómeno, y se conocen con muchos nombres: síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica, síndrome de liberación de citoquinas, síndrome de activación de
macrófagos, linfohistiocitosis hemofagocítica.
En términos
generales, todos ellos se caracterizan por un aumento desenfrenado de las
moléculas inmunitarias y todos
pueden dar lugar al cierre fatal de múltiples órganos.
Pero muchos
médicos no están familiarizados con este concepto de nicho o con la forma de
tratarlo, según los expertos. “Todo el mundo habla de la tormenta de citoquinas
como si se tratara de un fenómeno bien reconocido, pero se podría haber preguntado a
los médicos hace dos semanas y no habrían oído hablar de ella”,
dijo la Dra. Jessica Manson, inmunóloga del Hospital
del Colegio Universitario de Londres.
Un paciente
que lucha contra una tormenta de citoquinas puede tener un ritmo cardíaco
anormalmente rápido, fiebre y una caída de la presión arterial. Además de un
aumento de la interleucina-6, el cuerpo también puede mostrar altos niveles de
remolinos de moléculas llamadas interleucina-1, interferón-gama, proteína C
reactiva y factor de necrosis tumoral-alfa. Esta tormenta, si se desarrolla, se
hace evidente a los pocos días de la infección. Pero cuanto antes la detecten y
la traten los médicos, más probabilidades tendrá el paciente de sobrevivir.
Demasiado tarde, y la
tormenta puede estar fuera de control o puede haber causado ya demasiados
daños. Existe una prueba relativamente simple, rápida y
fácilmente disponible que puede detectar si el cuerpo de un paciente ha sido
tomado por una tormenta de citoquinas. Busca altos niveles de una proteína
llamada ferritina.
Pero si la
prueba sugiere que hay una tormenta de citoquinas, ¿qué pasa entonces?
La solución
aparentemente obvia es sofocar la tormenta, dijo Cron: “Si es la respuesta del
cuerpo a la infección lo que te está matando, tienes que tratarla”. La realidad
es más complicada, especialmente dada la falta de datos fiables para COVID-19.
Pero al observar que las personas con artritis toman regularmente medicamentos
como el tocilizumab, Cron dijo que el beneficio probablemente superaría el daño potencial si
alguien se enfrenta a la muerte.
“Necesitamos
datos basados en la evidencia, pero en una pandemia, en la que estamos a mil
siempre tenemos que tratar al paciente que está delante de nosotros”, dijo.
Otros fármacos
también podrían ser útiles contra las tormentas de citoquinas. Por ejemplo, una
droga llamada anakinra silencia la interleucina-1, otra de las proteínas
rebeldes. También se están llevando a cabo ensayos clínicos de anakinra para
COVID-19. Un informe publicado esta semana sugirió que la hidroxicloroquina,
una droga para la malaria muy destacada que también calma una respuesta
inmunológica hiperactiva, también podría ser eficaz como tratamiento para
aquellos que están levemente enfermos por el coronavirus.
Los médicos
también podrían recurrir a los corticoesteroides, que en general rechazan toda
la respuesta inmunológica. Eso plantea su propio peligro al exponer al paciente
a otras infecciones oportunistas, especialmente en un hospital. “Se trata de conseguir el
equilibrio adecuado entre la supresión de la respuesta
inmunológica sobre exuberante y aún permitir que la respuesta inmunológica
combata el virus”, dijo Manson.
Un grupo de
expertos se reunió hace dos semanas para discutir la mejor manera de recoger
más datos y tratar a los pacientes que parecen tener una tormenta de
citoquinas. Ya está claro que las complejidades del sistema inmunológico y el curso
del coronavirus significa que no hay un solo mejor tratamiento.
En el Centro de Cáncer Gustave Roussy, los
médicos trataron a otro paciente con coronavirus con tocilizumab. Ese individuo
no mostró ninguna mejora con la droga. “La
respuesta al patógeno, el virus, es totalmente diferente en cada individuo”,
dijo el Dr. Fabrice André, un oncólogo del centro. “Los ensayos determinarán en
qué pacientes funciona”. AM
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