En los últimos dos años, una solicitud simple pero
desconcertante ha precedido la mayoría de mis encuentros con profesionales
médicos: “Califique su dolor en una escala del cero al 10”.
Me formé como médica y he hecho esta misma pregunta a
los pacientes miles de veces, así que pienso mucho en cómo cuantificar la suma
de caderas doloridas, muslos punzantes y el dolor adormecedor cerca de mi
omóplato izquierdo. Hago una pausa y luego, generalmente de manera arbitraria,
elijo un número. ‘¿Tres o cuatro?’, aventuro, sabiendo que la respuesta real es
larga, complicada e imposible de medir de esta manera unidimensional.
El dolor es algo escurridizo. A veces es ardiente, a
veces perforante, a veces oprime profundo en los músculos. El mío puede
depender de mi estado de ánimo o de cuánto le preste atención, y puede
‘desaparecer’ casi por completo si estoy concentrada en una película o tarea.
El dolor también puede ser lo suficientemente
incapacitante como para cancelar vacaciones, o tan abrumador que vuelve a las
personas adictas a los opioides. Incluso el dolor de 10+ puede ser soportable
cuando se tolera por una buena razón, como dar a luz.
Pero, ¿cuál es el propósito de los dolores que tengo
ahora, efectos persistentes de una lesión en la cabeza?
El concepto de reducir estos matices del dolor a un
solo número data de la década de 1970. Pero hoy en día la escala del cero a 10
parece vetusta debido a lo que se llamó una ‘revolución del dolor’ en los años
90, cuando la nueva forma de abordar el dolor —principalmente con opioides— se
presentó como un progreso.
Los médicos de hoy tienen una comprensión más completa
del tratamiento del dolor, así como de las terribles consecuencias de recetar
opioides con liviandad. Lo que están aprendiendo ahora es cómo medir mejor el
dolor y tratar sus muchas formas.
Hace unos 30 años, los médicos que defendían el uso de
opioides dieron nueva vida a lo que había sido hasta el momento una
especialidad marginal: la gestión del dolor. Comenzaron a promover la idea de
que el dolor debería medirse en cada cita como un ‘quinto signo vital’. La
Sociedad Americana del Dolor llegó a registrar la frase. Pero a diferencia de
los otros signos vitales —presión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca y
frecuencia respiratoria— el dolor no tenía una escala objetiva.
¿Cómo medir lo inmensurable?
La sociedad alentó a los médicos y enfermeras a usar
el sistema de calificación de cero a 10. Alrededor de esa época, la
Administración de Drogas y Alimentos (FDA) aprobó OxyContin, un analgésico
opioide de liberación lenta fabricado por Purdue Pharma.
El propio fabricante de medicamentos instó a los
médicos a registrar y tratar el dolor de manera rutinaria, y promovió
agresivamente los opioides como una solución obvia. Para ser justos, en una
época en la que el dolor a menudo se ignoraba o se trataba de manera
insuficiente, el sistema de calificación de cero a 10 podría considerarse un
avance.
Las bombas de morfina no estaban disponibles para
aquellos pacientes con cáncer que vi en los años 80, incluso aquellos con un
dolor agonizante por cáncer en los huesos; los médicos consideraban el dolor
como una parte inevitable de la enfermedad. En la sala de emergencias donde
trabajé a principios de los 90, recetar incluso unas pocas píldoras de opioides
era un inconveniente: requería pedirle a la enfermera jefe que desbloqueara un
recetario especial y hacer una copia para la agencia estatal que rastreaba los
patrones de prescripción.
Los reguladores (con razón) se preocupaban de que
repartir narcóticos llevara a la adicción. Como resultado, algunos pacientes
necesitados de alivio probablemente se quedaron sin él.
Después que los médicos del dolor y los fabricantes de
opioides hicieran campaña para un uso más amplio de estas drogas — alegando que
las formas más nuevas no eran adictivas, o mucho menos que las formulaciones
anteriores — recetar los medicamentos se volvió mucho más fácil y se
promovieron para todo tipo de dolor, ya sea una artritis de rodilla o problemas
de espalda.
Como joven médica que se unía a la ‘revolución del
dolor’, probablemente les pregunté a los pacientes miles de veces que
calificaran su dolor en una escala de cero a 10 y escribí muchas recetas cada
semana para medicamentos para el dolor, ya que monitorear ‘el quinto signo
vital’ se volvió rápidamente rutinario en el sistema médico.
Con el tiempo, la medición del dolor de cero a 10 se
convirtió en caja necesaria para llenar en los registros médicos electrónicos.
La Commission on the Accreditation of
Healthcare Organizations hizo que evaluar el dolor regularmente fuera un
requisito previo para que los centros médicos recibieran dólares federales de
atención médica.
Los grupos médicos agregaron el tratamiento del dolor
a su lista de derechos de los pacientes, y la satisfacción con el tratamiento
del dolor se convirtió en un componente de las encuestas de pacientes
posteriores a la cita médica. (Una mala calificación podría significar un menor
reembolso por parte de algunas aseguradoras).
Pero este enfoque para la gestión del dolor tenía
claros inconvenientes. Estudios revelaban que medir el dolor de los pacientes
no resultaba en un mejor control del dolor. Los médicos mostraban poco interés
en, o no sabían cómo responder a la respuesta registrada. Y que los pacientes
estuvieran satisfechos con discutir su dolor con el médico no significaba
necesariamente que recibieran un tratamiento adecuado.
Al mismo tiempo, los medicamentos estaban alimentando
la creciente epidemia de opioides. La investigación mostró que se estimaba que
entre el 3% y el 19% de las personas que recibían una receta de medicamentos para
el dolor desarrollaban una adicción.
Sin embargo, los médicos que querían tratar el dolor
tenían pocas otras opciones. “Teníamos un buen sentido de que estos
medicamentos no eran la única forma de manejar el dolor”, me dijo Linda Porter,
directora de la Oficina de Políticas y Planificación del Dolor de los
Institutos Nacionales de Salud. “Pero no teníamos una buena comprensión de la
complejidad o las alternativas”.
El entusiasmo por los narcóticos dejó muchas
variedades de dolor sin explorar y sin tratar durante años.
Solo en 2018, un año en que casi 50.000
estadounidenses murieron por una sobredosis, el Congreso comenzó a financiar un
programa —la Red de Investigación Clínica de la Fase Temprana del Dolor, o
EPPIC-Net— diseñado para explorar tipos de dolor y encontrar mejores
soluciones. La red conecta especialistas en 12 centros clínicos académicos
especializados y está destinada a iniciar nuevas investigaciones en este campo
y encontrar soluciones a medida para diferentes tipos de dolor.
Una escala de cero a 10 puede tener sentido en ciertas
situaciones, como cuando una enfermera la usa para ajustar la dosis de
medicación para un paciente hospitalizado después de una cirugía o un
accidente. Y los investigadores y especialistas en dolor han intentado crear
mejores herramientas de calificación — docenas, de hecho, ninguna de las cuales
fue adecuada para capturar la complejidad del dolor, concluyó un panel de
expertos europeos.
Por ejemplo, la Administración de Salud de Veteranos
creó una que tenía preguntas adicionales e indicaciones visuales: una
calificación de 5 se correlacionaba con un ceño fruncido y un nivel de dolor
que ‘interrumpe algunas actividades’. La encuesta tardaba mucho más y producía
resultados que no eran mejores que el sistema de cero a 10.
Para la década de 2010, muchas organizaciones médicas,
incluida la Asociación Médica Estadounidense y la Academia Estadounidense de
Médicos de Familia, estaban rechazando no solo la escala de cero a 10, sino
toda la noción de que un paciente podía informar su dolor de manera numérica y
significativa.
En los años en que los opioides habían dominado los
remedios para el dolor, algunos medicamentos — como la gabapentina y la
pregabalina para la neuropatía, y los parches y cremas de lidocaína para los
dolores musculoesqueléticos — estaban disponibles.
“Había una creciente conciencia de la increíble
complejidad del dolor, y de que tendrías que encontrar los medicamentos
adecuados para los pacientes adecuados”, me dijo Rebecca Hommer, directora
interina de EPPIC-Net.
Los investigadores ahora están buscando biomarcadores
asociados con diferentes tipos de dolor para que los estudios de medicamentos
puedan usar medidas más objetivas para evaluar sus efectos. Una mejor
comprensión de las vías neurales y los neurotransmisores que crean diferentes
tipos de dolor también podría ayudar a los investigadores a diseñar
medicamentos para interrumpirlos y domesticarlos.
Es poco probable que cualquier tratamiento que surja
de esta investigación sea un éxito de taquilla como los opioides; por diseño,
serán útiles para menos personas. Eso también los hace prospectos menos
atractivos para las compañías farmacéuticas.
Así que EPPIC-Net está ayudando a pequeños laboratorios,
académicos e incluso a médicos individuales a diseñar y realizar ensayos en
etapa temprana para probar la seguridad y eficacia de moléculas prometedoras
para aliviar el dolor.
Esa información se entregará a las farmacéuticas para
ensayos en etapa tardía, todo con el objetivo de obtener nuevos medicamentos
aprobados por la FDA más rápidamente. Los primeros ensayos de EPPIC-Net están
comenzando. Encontrar mejores tratamientos no será una tarea fácil, porque el
sistema nervioso es un universo en gran parte inexplorado de moléculas, células
y conexiones eléctricas.
El Premio Nobel de Fisiología o Medicina 2021 fue para
los científicos que descubrieron los mecanismos que nos permiten sentir las
sensaciones más básicas: el frío y el calor. En comparación, el dolor es una
hidra, un monstruo de muchas cabezas. Un simple número puede parecer
definitivo. Pero no ayuda a nadie a que el dolor desaparezca. ER
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