La larga y turbulenta historia de los programas de vacunación obligatorios…

Para el Virginia Mason Franciscan Health, un centro médico en el estado estadounidense de Washington, el 18 de octubre de 2021 fue el día del juicio final. Diez semanas antes, el centro había declarado que todo su personal debía estar vacunado contra la Covid-19 para esa fecha para proteger de la enfermedad tanto a los que trabajan en el centro médico como a sus pacientes. Era un requisito potencialmente arriesgado, dada la escasez de personal médico y la resistencia a la vacunación que sacudía a otras partes del sector médico estadounidense. Pero cuando llegó el 18 de octubre, el 95% del personal había cumplido con el requisito mediante la vacunación o una exención aprobada. (El otro 5%, incluido el personal parcialmente vacunado, se encuentra actualmente de licencia administrativa). Charleen Tachibana, una ejecutiva que ha pasado toda su carrera en el Virginia Mason, cree que esta alta tasa de vacunación se debe en parte a que “tenemos una larga historia de requisitos de vacunación... está bastante bien normatizado”. 

En 2004, se dijo que el Virginia Mason se convirtió en el primer centro médico en exigir que todo su personal se vacunara contra la influenza cada año. La administración llevó a cabo grupos de discusión y otras actividades, incluidos cuestionarios y una fiesta, para fomentar la discusión sobre el nuevo requisito. El enfoque combinado de incentivos y amenazas resultó muy exitoso y la tasa de vacunación contra la influenza del personal del Virginia Mason se disparó del 54% al 98% en dos años. 

Las lecciones aprendidas de esa experiencia se usaron en el lanzamiento del requisito de la vacuna contra el coronavirus. Algo clave fue asegurarse de que fuera lo más conveniente posible para el personal recibir las vacunas. El otro aspecto fue un fuerte enfoque en la comunicación en torno al nuevo requisito, incluidas sesiones de información y documentos en varios idiomas. 

“No nos tomamos los mandatos a la ligera”, dice Tachibana. “Cuando hay una ciencia tan clara sobre esto, cuando se ha demostrado que la vacuna es segura y altamente efectiva, hemos avanzado con este asunto”. 

Como sugiere la experiencia del Virginia Mason, un mandato de vacuna obligatoria es una herramienta poderosa para salvaguardar la salud pública. Pero también puede ser muy controvertido. De alguna manera, las actitudes hacia los requisitos actuales de la vacuna contra la Covid-19 reflejan los patrones de siglos anteriores, por lo que es importante comprender las lecciones históricas sobre la vacunación obligatoria. 

Antecedentes de mandatos de vacunas 

En el siglo XVII, médicos chinos descubrieron que cuando se aplicaba viruela de ganado a una herida, se podía generar inmunidad contra una infección más peligrosa: la viruela. A medida que la técnica se extendió por todo el mundo, finalmente algunos líderes ordenaron este tipo de inoculación. 

Por ejemplo, durante la Guerra de Independencia de Estados Unidos, en 1777, el general George Washington requirió que todas las tropas fueran vacunadas contra la viruela. 

La inoculación dio paso a una vacunación más sofisticada una vez que el médico inglés Edward Jenner desarrolló una vacuna contra la viruela en 1796. La vacunación obligatoria comenzó pocos años después. En 1806, Elisa Bonaparte, la gobernante de Lucca y Piombino en la Italia actual (y hermana de Napoleón), ordenó la vacunación de bebés recién nacidos y adultos. 

Otro hito ocurrió en 1853, cuando la Ley de Vacunación Obligatoria exigió que los bebés en Inglaterra y Gales fueran vacunados contra la viruela. 

Un patrón típico es que el público se acostumbra a un requisito de vacuna en particular con el tiempo, y luego algunas personas se asustan con una nueva vacuna. 

“Estados Unidos ha tenido mandatos de vacunación desde finales de la década de 1970”, dice Lee Hampton, pediatra y epidemiólogo de Gavi, la Alianza de Vacunas. Italia exige que los niños sean vacunados contra una variedad de patógenos, como hepatitis B, difteria, tos ferina, poliovirus, tétanos, Haemophilus influenzae tipo b, sarampión, paperas, rubéola y varicela. Según Hampton, “los mandatos en sí mismos... realmente no habían causado ningún problema. Lo que ha provocado variaciones a lo largo del tiempo en ese tipo de contextos son los cambios en lo que se exige”. Este patrón se ha visto, por ejemplo, con nuevos requisitos para la vacunación contra la hepatitis B y, por supuesto ahora, contra la Covid-19. 

La vacunación ahora es necesaria en algunos casos para asistir a la escuela (por ejemplo, contra la hepatitis B en Eslovenia), para los trasplantes de órganos (algunas partes de Reino Unido las requieren para los trasplantes de riñón) y, en un caso extremo en Italia, para conservar la custodia de los hijos. Las sanciones por incumplimiento suelen ser educativas o económicas. Los mandatos de vacunación son especialmente comunes en los países de altos ingresos, según Hampton. 

También tiende a haber un vínculo con el estilo de gobierno. “Cuanto más autoritario es el gobierno, más probabilidades hay de que haya mandatos de vacunación”. Puede que esto no sea sorprendente, porque es más fácil para este estilo de gobierno imponer nuevas reglas, incluidas las de interés público (en el caso de las vacunas). Por ejemplo, Gambia ordenó la vacunación infantil en 2007, durante un período de gobierno autoritario (y luego de una caída en la cobertura de inmunización). Sin embargo, la vacunación obligatoria también es común en países democráticos en situaciones de emergencia, como durante las pandemias: el estado estadounidense de Nueva York impuso las vacunas obligatorias contra la influenza a los trabajadores de la salud temporalmente durante la pandemia de gripe porcina en 2009. 

Los legados de la “objeción de conciencia" 

A lo largo de los siglos, han surgido algunas objeciones sobre los componentes utilizados para fabricar vacunas. Algunas vacunas incluyen pequeñas cantidades de productos de origen animal, como el escualeno, un aceite del hígado del tiburón. La vacuna contra la polio utilizaba previamente células de riñones de mono. Este tipo de ingredientes ha generado cierta oposición. La primera vacuna contra la viruela involucró la linfa de la viruela de ganado, extraída de ampollas de terneros. En el siglo XIX, para algunos sectores del creciente movimiento vegetariano y antiviviseccionista en la Gran Bretaña victoriana, esto era repugnante. 

Estos objetores de la vacuna tenían varias razones, según Sylvia Valentine, quien actualmente está escribiendo su tesis doctoral sobre este tema en la Universidad de Dundee. “Algunos creían que el cuerpo humano no debía quedar contaminado con material animal”, explica Valentine. “El movimiento antivivisección también se opuso a las vacunas y muchos objetores eran ‘anti’ muchas otras cosas también, incluida la interferencia del Estado en sus vidas”. “Los antiviviseccionistas habrían objetado los métodos usados para producir la linfa de ternera, que eran bastante espantosos, si soy honesta, y estaban preocupados por el bienestar de los animales”.

El tejido porcino también ha llevado a algunos musulmanes a preocuparse por si ciertas vacunas son halal, por ejemplo, por si usan gelatina derivada de cerdo como estabilizador.

Esto fue un obstáculo para la vacunación contra el sarampión en Indonesia en 2018. Más recientemente, los clérigos musulmanes en Indonesia han declarado que las vacunas de la Covid-19 están permitidas, y los fabricantes de vacunas han aclarado que estas vacunas no contienen productos porcinos.

Algunas autoridades judías también han insistido en que no debería haber problemas con las vacunas no orales que contienen ingredientes derivados del cerdo.

Otro componente en disputa son las líneas celulares fetales obtenidas de abortos que se realizaron legalmente hace décadas. Estas líneas celulares continúan utilizándose en la prueba de algunas vacunas y el desarrollo de otras. Independientemente de ello, el Vaticano ha declarado que las vacunas contra el coronavirus son ‘moralmente aceptables’.

Si bien habrá desacuerdos entre religiones e individuos, no hay cultos establecidos que prohíban la vacunación. De hecho, a lo largo de la historia, los religiosos han desempeñado un papel importante en el fomento y la implementación de la vacunación. Después de todo, les interesa salvaguardar la salud de los fieles.

Junto con los objetores espirituales, hay una larga historia de activismo laboral vinculado con la oposición a las vacunas. Durante la era victoriana, algunos empleadores ingleses impusieron mandatos de vacunación contra la viruela, que afectaban particularmente a la clase trabajadora, que fue la que más se resistió. Los sindicatos han sido fuente importante de oposición organizada (como en 2004 las enfermeras sindicalizadas que desafiaron el requisito de la vacuna contra la influenza en el centro médico Virginia Mason).

A partir de 1898, Inglaterra permitió objeciones de conciencia a las vacunas obligatorias. Sin embargo, no fue hasta 1907 que estas exenciones se volvieron relativamente fáciles de obtener. Aunque la pequeña minoría de antivacunas de hoy es muy vocal, “el movimiento antivacunación victoriano fue mucho más grande”, cree Nadja Durbach, historiadora de la Universidad de Utah. “También estaba más establecido el movimiento antivacunas. Había más incógnitas en términos de la ciencia de la vacunación y, debido a la falta de saneamiento, el proceso podría conducir fácilmente a una infección”.

Un codazo o un empujón 

La vacunación obligatoria contra la viruela terminó en el Reino Unido en 1947, en medio de una tendencia más amplia hacia la vacunación opcional (por ejemplo, contra la difteria) con un enfoque en la educación y la persuasión. Sin embargo, como estamos viendo ahora con la Covid-19, y como antes con la viruela, los mandatos de vacunación aumentan la aceptación. Por ejemplo, cuando Francia ordenó 11 vacunas infantiles contra enfermedades potencialmente letales, para los nacidos después de 2018, el número de niños completamente vacunados aumentó significativamente con respecto a años anteriores. Cuando se eligen con cuidado, no hay duda de que las vacunas obligatorias pueden salvar vidas. Por ejemplo, un estudio encontró que los pacientes tenían una probabilidad sustancialmente menor de morir (con tasas de mortalidad de alrededor del 13,6% frente al 22,4%) en los hospitales en los que los trabajadores de la salud tenían tasas más altas de vacunación contra la influenza en comparación con aquellos con tasas bajas, a pesar de que los pacientes tenían las mismas probabilidades de infectarse con el virus. 

Otro estudio europeo también encontró que en países con vacunas obligatorias contra el sarampión y sin exenciones no médicas, la incidencia de la enfermedad era 86% más baja que en países sin los mandatos. Una tensión común es entre la obligación, que puede aumentar la hostilidad, y la vacunación voluntaria, que puede aumentar la transmisión. 

Algunos expertos en salud están preocupados por la vacunación obligatoria porque esta puede disminuir la confianza en las autoridades médicas a largo plazo. Los mandatos de vacunas han provocado violentos disturbios en Brasil y pueden haber contribuido a vociferantes movimientos contra las vacunas en toda Europa, por ejemplo. 

Sin embargo, no todo el mundo está de acuerdo en que la vacunación obligatoria sea un ‘mandato’, ya que en ocasiones se puede optar por no participar en determinadas circunstancias, como por motivos religiosos. Y la aplicación puede ser laxa o incluso inexistente. La vacunación coercitiva, que implica hacer cumplir la vacunación obligatoria mediante la fuerza física o la intimidación, es diferente. Y a pesar de los efectos beneficiosos del aumento en la cobertura de vacunación, existe un mayor consenso de que esta última estrategia debe evitarse.

Sin embargo, según Yaqiu Wang, investigadora china de Human Rights Watch, en algunas partes de China se están denunciando tácticas coercitivas que incluyen acoso y espionaje. Esta no es necesariamente una política nacional oficial, explica Wang. Pero el gobierno central emite estrictas cuotas de vacunación para los gobiernos locales, como las pautas de septiembre de 2021 que exigían vacunar a al menos al 90% de los niños en China. “Este tipo de decretos de cuotas del gobierno central aumenta la tasa de vacunación, pero a veces puede resultar en vacunaciones coercitivas a nivel local”, dice Wang.

Incluso en ausencia de fuerza física, ciertas sanciones por incumplimiento de los mandatos pueden ser contraproducentes, por ejemplo, si se cobran multas sustanciales a las personas que tienen dificultades para tomarse tiempo libre en el trabajo para vacunarse.

Los mandatos de vacunas son “algo que debe usarse con moderación”, con el nivel mínimo de aplicación posible, según Hampton. Las condiciones para su uso deben incluir “la presencia de una enfermedad potencialmente mortal, en particular una enfermedad potencialmente mortal altamente contagiosa, y una intervención [segura y] eficaz para reducir la transmisión de esa enfermedad”. “Suele ser una combinación bastante buena”. “Ayuda que las vacunas que tenemos para la Covid-19 sean, en general, realmente muy seguras”, agrega. Pero Hampton confía en que los mandatos de vacunación seguirán siendo una forma útil de proteger a las poblaciones a pesar de la oposición que enfrentan. “Con un uso cuidadoso y juicioso, los beneficios de usar estos mandatos superarán los daños”, dice. Queda por ver si eso es suficiente para convencer a los escépticos.