El
pasado mes de diciembre de 2020 fueron aprobadas las primeras vacunas frente al
SARS-CoV-2. A lo largo de las campañas de vacunación, los análisis han ido
mostrando la alta efectividad de
las vacunas. Estas cifras se han mantenido incluso frente a las nuevas
variantes, y especialmente a la hora de reducir la probabilidad de las formas
graves de la Covid-19: hospitalización, ingresos en UCI y mortalidad.
A
raíz de estos excelentes resultados se ha instalado un mensaje que enmarca las
vacunas como la herramienta fundamental de salud pública, y a la ciencia detrás
de su consecución como la única
vía de escape de la situación actual. Este marco de análisis de la
pandemia —y el concepto de salud pública que desprende— adolece de profundidad
y de búsqueda de la raíz de los problemas que esta crisis ha puesto de relieve.
“La
medicina es una ciencia social, y la política no es más que medicina a gran
escala”, aseguró el patólogo Rudolf Virchow en el siglo XIX. De forma similar,
nuestro análisis debe ir más allá para intentar comprender un fenómeno que no
puede reducirse exclusivamente a su dimensión sanitaria.
Brotes y enfermedades con perspectiva histórica
Si
nos fijamos en la historia de las enfermedades infecciosas parece difícil
imaginar un escenario donde podamos vivir sin preocuparnos por los
microorganismos presentes en nuestro entorno. A pesar de que la carga de las
enfermedades infecciosas ha disminuido en los últimos 30 años, el número de brotes epidémicos ha aumentado.
Esto quiere decir que, aunque en términos globales nuestra principal carga de
mortalidad se encuentra en enfermedades crónicas como el cáncer y las
enfermedades cardiovasculares, nos encontramos en una situación de
vulnerabilidad ante nuevas infecciones con potencial pandémico. Este cambio se
da principalmente en los brotes de origen zoonótico, en los que un microorganismo salta de animales a humanos.
Por
tanto, centrar nuestra mirada en el SARS-CoV-2 (el dedo) dificulta que
intentemos entender las causas detrás del incremento de estos fenómenos y de su
impacto en nuestras sociedades (la luna). Esto ha situado las interacciones con los animales y la
destrucción de ecosistemas en el centro de las investigaciones de las
nuevas enfermedades infecciosas.
El
concepto de One Health (una integración de la salud de las
personas, los animales y el medio ambiente) ya está reconocido por la OMS como
uno de los principales enfoques para afrontar los problemas de salud emergentes.
Las causas de las causas de las pandemias
Una
de las principales funciones de la epidemiología es buscar cuáles son los
elementos que hacen que tengamos una mejor y peor salud. Estos determinantes se
encuentran a diferentes niveles: algunos responden a nuestras características
individuales, pero otros se asocian a elementos estructurales como el sistema
sanitario, el lugar de residencia, o incluso el sistema económico y político. Esto
es lo que investigadores y organismos internacionales han denominado “determinantes
sociales de la salud”.
En
ocasiones, se suelen representar como un río: los determinantes individuales se
encuentran en la parte inferior, mientras que las ‘causas de las causas’ se
encuentran en la parte alta del río. Estas influyen en las causas que están
‘río abajo’. Si aplicamos este enfoque a la pandemia de Covid-19 podemos situar
tres ejes principales de análisis:
1. Incremento de la frecuencia de las zoonosis
La
aparición de zoonosis depende de un delicado equilibrio entre personas, patógenos
y biodiversidad. En el momento en el que uno de estos elementos (como los seres
humanos) altera el equilibrio de
un ecosistema, las consecuencias pueden ir más allá del impacto inicial.
Esto puede favorecer el contacto con patógenos desconocidos o la alteración de
la biodiversidad que mantenía a determinados microorganismos en unos niveles de
bajo riesgo de zoonosis. Algunas de las actividades humanas que se han
relacionado con la mayor frecuencia de estos fenómenos tienen su origen en un
modelo de producción y de extracción de recursos que conlleva cambios en el uso del suelo, deforestaciones
o modificaciones de los microclimas que terminan alterando el
equilibrio de los ecosistemas.
2. Rápida difusión de las enfermedades transmisibles
Con
la generalización del acceso a medios de transporte como el aéreo, el
surgimiento en una parte del mundo de una zoonosis que se transmita entre
humanos puede distribuirse a nivel internacional a una velocidad mayor que la
capacidad de respuesta de los sistemas de salud pública. Además, también hay
que considerar el impacto medioambiental de determinados modelos de movilidad
que pueden alterar el equilibrio que comentábamos en el primer punto.
3. Impacto desigual de la epidemia
Aunque
en un principio los principales dirigentes intentaron establecer un marco de
solidaridad arguyendo que la pandemia nos afectaba a todas las personas por
igual, pronto esta afirmación se vio desacreditada por la evidencia que se iba
recopilando en diferentes partes del mundo. Una vez que finalizó la primera
onda pandémica, los sistemas de vigilancia permitieron observar que el riesgo de contagio se incrementaba a
medida que disminuía la clase social, debido a una mayor participación
en trabajos presenciales y con condiciones precarias o a unas condiciones
habitacionales que dificultaban los aislamientos. Además, la probabilidad de
fallecer por Covid-19 tampoco seguía una distribución homogénea entre grupos
sociales. Aquellos grupos que sufren más ejes de desigualdad presentan mayor
prevalencia de patologías —como diabetes u obesidad— que se asocian con un
cuadro grave de la enfermedad. A este fenómeno de una pandemia que opera sobre
las desigualdades de salud preexistentes es lo que se conoce como “sindemia”.
Las causas de las causas
Como
decíamos al principio, ante los buenos resultados de las vacunas
comercializadas se ha instaurado un discurso que pone a la vacuna como la única herramienta para
mitigar la pandemia. Sin embargo, si nos fijamos en el análisis de algunas de
las posibles causas de las causas de la situación actual, la vacuna no va
dirigida contra ninguna de ellas.
Las
pandemias no son solo fenómenos virológicos, sino fenómenos sociales cuya forma
está determinada por la actividad humana y la organización de nuestra sociedad.
Por ello, si queremos minimizar su impacto en el futuro no podemos poner el foco en una vacuna para
cada microorganismo nuevo, sino en poner los medios necesarios para
reducir la probabilidad de aparición, su rápida difusión y su impacto
diferencial en la población.
No es una dicotomía absoluta, pero la atención a las causas de las causas requiere de estrategias a largo plazo y recursos que no reportarán resultados inmediatos. Una salud pública con enfoque de determinantes sociales no puede limitarse a una campaña de vacunación, sino que debe entender los fenómenos que subyacen a la aparición de enfermedades nuevas y a su desigual distribución en la sociedad. Solo así podremos empezar a hablar de una verdadera salud pública como herramienta para resolver los problemas de salud colectivos. MFV
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